Je soussigné : M :     MM :     Mlle :

Nom * : ____________________________ Prénom * : ______________________________

Adresse * : __________________________________________________________________

Code Postal * : _____________________ Ville * : __________________________________

Pays * : ____________________________ Nationalité * : ___________________________

Téléphone fixe : ___________________ Téléphone mobile : ________________________

Adresse électronique : ______________ MSN Messenger : __________________________

Déclare avoir pris connaissance de l'extrait des statuts et adhérer à l'association Athétürk dont le siège se situe au 66 avenue des Champs Elysées à Paris 75008 Paris. L'association est reconductible tacitement d'année en année sous réserve du paiement d'une cotisation annuelle mentionnée ci-dessous. Je joins un chèque à l'ordre d'Athétürk, correspondant au montant suivant. ( Cochez le signe @ correspondant )

@ Cotisation de base pour un montant de 12,00 € / an
@ Cotisation bienfaiteur pour un montant de _____________ € ( supérieure à 12,00 € )

Que j'adresse sous pli affranchi à Athétürk 66 avenue des Champs Elyésées, 75008 Paris.

Fait le : __________________ à : ______________________

SIGNATURE :

Informations supplémentaires : 

Langues parlées et niveau : 

1 : __________________________________________

2 : __________________________________________


Aptitudes particulières pouvant êtres mises bénévolement au service de l'association :

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


Quel rôle pensez-vous pouvoir tenir pour l'association ?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


Comment avez-vous connu l'association Athétürk ?

_______________________________________________________________________________ 

(*) : Seuls les renseignements marqués d'une étoile sont obligatoires.
L'Association Athétürk s'engage à ne pas divulger les présentes informations en dehors des membres du bureau.


©2006 Athétürk - Association loi 1901.

Commentez

Seuls les utilisateurs enregistrés peuvent laisser un commentaire.
SVP, connectez vous ou enregistrez vous.

Powered by AkoComment Tweaked Special Edition v.1.4.6